千葉ロッテマリーンズ四街道後援会
入会申込書
設立キャンペーン！！初年度年会費半額、入会金無料！！（平成22年12月末まで）
後援会の趣旨に賛同し、入会いたします。
チェック欄 | 会員種別 | 申込口数 | 年会費 | 入会金 |
法人会員 | 口 | １口１万円 | ５０００円 | |
個人会員 | ３０００円 | １０００円 | ||
家族会員 | １０００円 | 無料 |
※入会ご希望の会員種別のチェック欄に☑をいれてください。
【法人会員】
法人名（フリガナ）
住 所 〒
電話番号 ＦＡＸ番号
代表者名（フリガナ） 役職
連絡先
メールアドレス
【個人・家族会員】
氏 名（フリガナ）
住 所 〒
電話番号 ＦＡＸ番号
連絡先
メールアドレス
この用紙を後援会設立発起人にお渡しいただくか、下記までＦＡＸください。
おって、発起人からご連絡させていただきます。
【後援会本部284-0003四街道市鹿渡933-296㈱プライム内 FAX043-421-5734】